2025年10月18日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)舉辦的《醫(yī)學(xué)月月談（第11期）——新型MRA與中醫(yī)藥協(xié)同治療慢性腎臟病的探索與展望》于線下（北京）線上同步舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院程虹教授擔(dān)任執(zhí)行主席，北京大學(xué)第一醫(yī)院呂繼成教授、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院劉世巍教授、中日友好醫(yī)院卓莉教授作為講課嘉賓，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院何澤教授、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院李深教授、石家莊市中醫(yī)院雷洋洋教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院滕福斌教授、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院許燁教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表會(huì)議的主辦和協(xié)辦單位，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及拜耳醫(yī)藥保健有限公司，對各位專家、各位同仁及各位朋友參加第11期“醫(yī)學(xué)月月談”的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授表示“醫(yī)學(xué)月月談”的前身是“腎病月月壇”，升級(jí)為醫(yī)學(xué)月月談不僅是名稱的拓展，更是學(xué)術(shù)視野的延伸。會(huì)議議題已從單一腎病領(lǐng)域，拓展至腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科交叉融合的平臺(tái)。此外，我們始終以 “臨床需求為導(dǎo)向、解決臨床問題為目的”。堅(jiān)持每月1～ 2 次、線上線下聯(lián)動(dòng)，每期聚焦一個(gè)主題，通過“講座+點(diǎn)評(píng)討論”的形式，推動(dòng)西醫(yī)與中醫(yī)、臨床與檢驗(yàn)病理、精準(zhǔn)診斷與有效治療的深度結(jié)合。本期醫(yī)學(xué)月月談的主題是新型MRA與中醫(yī)藥協(xié)同治療慢性腎臟病的探索與展望，非常榮幸能夠邀請到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院程虹教授擔(dān)任執(zhí)行主席，相信在程教授的帶領(lǐng)下，各位同道能夠積極交流、碰撞思想，共同為解決慢性腎臟病臨床難題貢獻(xiàn)力量！
致辭嘉賓程虹教授
程虹教授指出慢性腎臟病已成為全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。她提到我國成人慢性腎臟病患病率超 10%，2 型糖尿病相關(guān)慢性腎臟病（T2D-CKD）占比逐年升高，同時(shí)基層診療標(biāo)準(zhǔn)化不足、中西醫(yī)協(xié)同治療路徑不清晰、新型藥物（如 nsMRA）臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)欠缺等問題困擾臨床醫(yī)生，明確本次會(huì)議將聚焦 “如何發(fā)揮新型 MRA 潛力”、“如何讓中醫(yī)藥精準(zhǔn)定位協(xié)同增效”、“如何將指南轉(zhuǎn)化為基層管理方案” 三大核心問題展開探討。
程虹教授還表示，“醫(yī)學(xué)月月談” 系列會(huì)議始終以解決臨床痛點(diǎn)為目標(biāo)，本次會(huì)議特意邀請全國多位專家，將通過多維度、多學(xué)科交流為慢性腎臟病診療尋找更精準(zhǔn)有效的路徑。她期待各位同仁暢所欲言，共同推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病的發(fā)展，并預(yù)祝本次大會(huì)圓滿成功。
演講嘉賓呂繼成教授
講題：nsMRA研究全覽及潛在價(jià)值展望
總覽nsMRA非奈利酮在2型糖尿病相關(guān)CKD、心衰及非糖尿病相關(guān)CKD治療中的大型臨床研究，展示其明確的降蛋白尿、保護(hù)心腎的療效與可控安全性，而且為IgA腎病、膜性腎病等的治療拓展思路，未來有望成為多種腎病治療的重要支柱之一。
呂繼成教授指出CKD 已成為全球及中國重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，我國成人 CKD 患病率達(dá) 8.2%，糖尿病相關(guān) CKD 占比逐年升高，且現(xiàn)有治療在抗炎抗纖維化方面存在空白。呂教授總結(jié)了nsMRA近期的3項(xiàng)代表性研究，首先是FINEARTS-HF研究，評(píng)估非奈利酮用于射血分?jǐn)?shù)輕度降低和射血分?jǐn)?shù)保留心衰（LVEF≥40% ）治療的療效和安全性。顯示非奈利酮顯著降低了主要終點(diǎn)事件（心血管死亡和總體心衰事件復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)16%，結(jié)果于2024年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC 2024）發(fā)布。其次是Confidence研究，評(píng)價(jià)非奈利酮與SGLT2i同步起始聯(lián)合治療T2D合并CKD患者的療效和安全性。結(jié)果顯示同步起始非奈利酮與恩格列凈聯(lián)合治療早期(2周)，即可快速降低UACR超30%，6個(gè)月時(shí)降低UACR達(dá)52%，療效具有疊加作用。第3項(xiàng)為FIND-CKD研究，非奈利酮進(jìn)一步探索在非糖尿病腎病人群中的療效安全性(預(yù)計(jì)2026年結(jié)果公布)。
接著從機(jī)制到RWE數(shù)據(jù)探討了nsMRA的潛在價(jià)值，在IgA腎病、膜性腎病、狼瘡腎炎、腹膜透析及血液透析患者中，非奈利酮均能顯著降低蛋白尿，拓展了治療新思路。中國多項(xiàng)真實(shí)世界研究顯示非奈利酮顯著降低T2D相關(guān)CKD以及非糖尿病CKD患者的蛋白尿，且耐受性良好。
呂繼成教授還指出非奈利酮在法布雷病、遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性等罕見腎病中的潛在作用，以及權(quán)威指南（2024 KDIGO、2025 ADA）對其的推薦。呂繼成教授最后展望，非奈利酮憑借明確的心腎保護(hù)療效與可控安全性，未來有望成為非糖尿病相關(guān) CKD 治療的重要支柱，為臨床解決 CKD 診療痛點(diǎn)提供新選擇。
演講嘉賓劉世巍教授
講題：《基層糖尿病腎臟疾病中西醫(yī)結(jié)合治療和隨訪管理專家共識(shí)》解讀
非奈利酮通過抗炎抗纖維化和改善血流動(dòng)力學(xué)等多重機(jī)制實(shí)現(xiàn)更直接全面的腎心靶器官保護(hù)，《共識(shí)》明確推薦非奈利酮和RASi、SGLT2i三聯(lián)作為DKD治療一線標(biāo)準(zhǔn)藥物。基層DKD早期篩查和隨訪管理應(yīng)遵守規(guī)范，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是防治主戰(zhàn)場。
劉世巍教授指出當(dāng)前我國成人糖尿病患病率升至 11.2%，約 30%-40% 患者進(jìn)展為 DKD，且其已成為新增血透患者首位病因，但基層存在檢出率低、控制達(dá)標(biāo)率不足等問題，首部《基層糖尿病腎臟疾病中西醫(yī)結(jié)合治療和隨訪管理專家共識(shí)》（下稱《共識(shí)》）于2024年發(fā)布，該共識(shí)首次針對基層整合中西醫(yī)證據(jù)，圍繞 DKD 診斷分期、中西醫(yī)治療、隨訪管理三大板塊，填補(bǔ)基層規(guī)范化診療空白，為基層DKD診療和隨訪管理提供參考和指導(dǎo)。
《共識(shí)》明確 DKD 中西醫(yī)協(xié)同診斷體系：西醫(yī)以 UACR 和 eGFR 為核心診斷指標(biāo)，尿白蛋白結(jié)合GFR指導(dǎo)臨床分期；中醫(yī)按 “本虛標(biāo)實(shí)” 辨證，分氣陰兩虛證等不同證型對應(yīng)疾病早中晚期。治療上構(gòu)建五維體系，核心推薦 “RASi+SGLT2i + 非奈利酮”“腎三聯(lián)” 一線方案。臨床數(shù)據(jù)顯示非奈利酮在中國亞組可降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn) 43%、UACR 33%，獲益優(yōu)于總體人群；DKD中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)注意辨證治療，合理使用瀉下類中藥，謹(jǐn)慎使用肝、腎毒性中藥，以提高臨床療效。
此外，《共識(shí)》將基層定為 DKD 防治 “主戰(zhàn)場”，規(guī)范隨訪流程：建議 T1DM 診斷 5 年后、T2DM 確診時(shí)啟動(dòng)每年 UACR 和 eGFR 篩查；出現(xiàn)腎功能急劇下降、大量蛋白尿等情況需轉(zhuǎn)診至上級(jí)專科，病情穩(wěn)定的 G1-G3 期患者可在基層隨訪；推薦 eGFR<10ml/min/1.73m2 時(shí)啟動(dòng)透析準(zhǔn)備，基層DKD患者透析治療尤為重要，需正確選擇透析時(shí)機(jī)和透析方式。該共識(shí)將助力基層提升 DKD 診療水平，改善患者預(yù)后。
演講嘉賓卓莉教授
講題：從《糖尿病腎臟疾病中西醫(yī)結(jié)合診療指南》看T2D相關(guān)CKD患者管理新策略
首部《糖尿病腎臟疾病中西醫(yī)結(jié)合診療指南》發(fā)布，指南涉及疾病診斷、中西醫(yī)防治及綜合管理，聚焦25個(gè)臨床問題。指南推薦在RASi基礎(chǔ)上聯(lián)合nsMRA用于降低患者蛋白尿，改善患者腎心預(yù)后。中國患者早期使用nsMRA具有更顯著的腎臟獲益。
卓莉教授指出，三大學(xué)會(huì)：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合編寫的 《糖尿病腎臟疾病中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（下稱《指南》），《指南》于 2023 年 5 月 31 日正式實(shí)施，聚焦臨床痛點(diǎn)，圍繞 “診斷、中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防與治療、綜合管理” 三大板塊梳理 25 個(gè)核心臨床問題，形成 94 條推薦意見，覆蓋中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等多科室需求，填補(bǔ)了 DKD 中西醫(yī)協(xié)同診療規(guī)范化的空白，對提升DKD中西醫(yī)結(jié)合診治的規(guī)范化，促進(jìn)DKD中西醫(yī)結(jié)合臨床研究及綜合管理具有十分重要的價(jià)值和意義。
其中，蛋白尿控制是《指南》治療推薦的核心亮點(diǎn)。《指南》A 級(jí)推薦在 ACEi/ARB 基礎(chǔ)上聯(lián)用 nsMRA（如非奈利酮），臨床數(shù)據(jù)顯示該方案可顯著改善患者腎心預(yù)后；且 nsMRA 相較傳統(tǒng)甾體類 MRA，無性激素相關(guān)不良反應(yīng)，高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)更低，安全性更可控。此外，《指南》還針對不同中醫(yī)證型推薦腎炎康復(fù)片（氣陰兩虛兼水濕證）、渴絡(luò)欣膠囊（氣陰兩虛伴血瘀證）等中成藥輔助降蛋白尿。
《指南》還特別強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作的重要性，建議建立以腎內(nèi)科為核心，聯(lián)合內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科等的 DKD 專病診療單元，每 3-6 個(gè)月對患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，通過 “中西醫(yī)結(jié)合 + 多學(xué)科協(xié)同” 實(shí)現(xiàn)全周期管理。卓莉教授指出，該《指南》的落地將進(jìn)一步規(guī)范 DKD 臨床實(shí)踐，推動(dòng)中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，為 T2D-CKD 患者提供更精準(zhǔn)、更全面的診療選擇，助力降低我國 DKD 疾病負(fù)擔(dān)。
【專家觀點(diǎn)薈萃】
Q1：請談?wù)勀谛滦蚆RA與中醫(yī)藥協(xié)同治療慢性腎病方面的經(jīng)驗(yàn)與探索。
Q2：sMRA與中醫(yī)藥聯(lián)合治療的人群推薦？
Q3：基于非奈利酮抗炎抗纖維化機(jī)制和廣泛人群中的循證證據(jù)，您會(huì)考慮在哪些患者中優(yōu)先使用非奈利酮？
何澤教授：
通過本次會(huì)議，對非奈利酮的核心價(jià)值與慢性腎臟病（CKD）中西醫(yī)協(xié)同治療有了更深體會(huì)。非奈利酮能精準(zhǔn)阻斷 MR 過度活化、實(shí)現(xiàn)心腎兼顧，其應(yīng)用還從糖尿病相關(guān)腎臟病拓展至非糖尿病合并腎病及心衰等領(lǐng)域，核心機(jī)制正是針對 CKD 關(guān)鍵的炎癥與纖維化問題。這與現(xiàn)代中醫(yī)關(guān)于腎病的認(rèn)知不謀而合，“毒邪和絡(luò)損”，炎癥為“毒邪”的范疇，而纖維化關(guān)聯(lián)“絡(luò)損”理論。中西醫(yī)的結(jié)合，體現(xiàn)了宏觀和微觀、精準(zhǔn)治療和整體治療的結(jié)合。MRA非奈利酮更精準(zhǔn)，中醫(yī)對于腎病都是整體調(diào)節(jié)，以“八綱辨證 + 氣血辯證” 為主整體調(diào)節(jié)。辨證與辨病相結(jié)合，形成與西藥互補(bǔ)的治療思路，為 CKD 治療提供了更優(yōu)路徑。
李深教授：
通過本次交流，我感受到大家普遍認(rèn)可新型 MRA非奈利酮在CKD 治療中的價(jià)值，也認(rèn)同中醫(yī)藥的優(yōu)勢及中西醫(yī)結(jié)合的潛力，但“如何規(guī)避兩者聯(lián)用可能帶來的高鉀風(fēng)險(xiǎn)”是核心關(guān)注點(diǎn)。對此，我有以下幾點(diǎn)實(shí)踐思考與探索：一是中藥加工的優(yōu)化，免煎顆粒、配方顆粒，經(jīng)加工后，能在一定程度上降低高鉀問題；二是對甘草用藥的新考量，過去因擔(dān)心其類皮質(zhì)激素樣作用加重水鈉潴留而少用。但結(jié)合當(dāng)前腎三聯(lián)（RAS 阻滯劑、MRA 聯(lián)合 SGLT2i）中 SGLT2i 可促進(jìn)排鉀的特點(diǎn)，我重新研究了甘草 —— 其代謝產(chǎn)物次甘草酸雖會(huì)抑制 11β-HSDR 酶活性，導(dǎo)致皮質(zhì)醇滅活受阻、引發(fā)保鈉排鉀。甘草在方劑中調(diào)和諸藥，文獻(xiàn)顯示需每日 50 克甘草（含 100 毫克甘草酸）才會(huì)產(chǎn)生明顯效應(yīng)，而中醫(yī)臨床極少用此劑量，多為 5 克左右，僅炙甘草湯等特殊方劑會(huì)用到 30 克。不過，需警惕長期低劑量服用的累積效應(yīng)，但目前尚未有研究明確其是否會(huì)影響 MRA 的抗炎抗纖維化作用。未來計(jì)劃通過臨床觀察探索甘草在可控劑量下輔助排鉀、且不干擾 nsMRA 療效的可能性，為中西醫(yī)協(xié)同規(guī)避高鉀風(fēng)險(xiǎn)提供更多依據(jù)。
雷洋洋教授：
MRA與中藥協(xié)同，結(jié)合基層共識(shí)，我們在臨床中對慢性腎病（CKD）患者開展中西醫(yī)結(jié)合綜合管理。推薦患者人群包括：糖尿病腎病患者，—— 這類患者臨床高發(fā)且難治，作為代謝性疾病，常伴隨大量蛋白尿、腎功能急劇惡化及多種并發(fā)癥，無論西醫(yī)角度還是中醫(yī)辨證論治，效果有時(shí)不盡如人意，而臨床研究顯示非奈利酮能使患者蛋白尿下降近一半，對延緩腎功能進(jìn)展助力顯著；還有，心腎高風(fēng)險(xiǎn)患者，有心血管基礎(chǔ)疾病或BNP升高；炎癥狀態(tài)更加明顯的患者，CRP、IL-6指標(biāo)炎癥標(biāo)志物比較高，中醫(yī)上表現(xiàn)為“濕熱偏盛”患者，非奈利酮針對炎癥和纖維化；表現(xiàn)為RAAS治療瓶頸期的患者，UACR 仍在300mg/g以上。有一個(gè)疑問，非奈利酮是否能像RAAS抑制劑一樣長期使用？
滕福斌教授：
分享2型糖尿病合并 CKD 患者的管理經(jīng)驗(yàn)：西醫(yī)方面，首先是生活方式干預(yù)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒及減重，再做好血糖、血壓、血脂 “三高共管”；用藥上采用 “腎三聯(lián)”（RAS 阻斷劑、SGLT2抑制劑、非奈利酮），還有GLP-RA藥物。中醫(yī)方面，此類病癥屬 “消渴病腎病”范疇，病機(jī)為 “腎絡(luò)癥瘕”，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“堅(jiān)者消之，結(jié)者散之” 采用消癥散結(jié)治法，這與非奈利酮的對病治療相對應(yīng)。而且“腎絡(luò)癥瘕” 成因與虛、瘀、濁、毒相關(guān)。虛是始動(dòng)因素，瘀由久病而生，濁毒亦為重要因素，臨床需觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。辨癥治療，結(jié)合患者便秘（用大黃、火麻仁）、腰痛（用狗脊、川斷等）、失眠（用酸棗仁、珍珠母等）等癥狀辨癥用藥。
許燁教授：
以非奈利酮為代表的新型 MRA，經(jīng)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)具有明確心腎保護(hù)作用，其抗炎抗纖維化機(jī)制是延緩 CKD 進(jìn)展的關(guān)鍵，目前指南與專家共識(shí)也推薦其用于2型糖尿病腎病。而且非奈利酮的應(yīng)用并不局限于糖腎患者，期待FIND研究的數(shù)據(jù)發(fā)布。患者有療效差異，針對療效差異問題，中醫(yī)藥的整體觀與多靶點(diǎn)優(yōu)勢便凸顯出來 ，我們治療 CKD 以補(bǔ)腎健脾、通腑瀉濁、活血化瘀為治則，整體調(diào)節(jié)人體失衡內(nèi)環(huán)境，現(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)黃芪、大黃等中藥及復(fù)方、單體有抗炎、抗纖維化等多重作用，因此將 MRA 與中醫(yī)藥協(xié)同治療，能產(chǎn)生 “1+1>2” 的效果。
謝院生教授總結(jié)：
一、蛋白尿是很多腎臟病進(jìn)展的共同危險(xiǎn)因素。腎臟的血流動(dòng)力學(xué)異常、代謝異常、炎癥與纖維化等改變，是蛋白尿發(fā)生發(fā)展和慢性腎臟病進(jìn)展的主要病理生理機(jī)制。用RAS 抑制劑調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)異常、SGLT2 抑制劑改善代謝、新型鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑抑制炎癥纖維化等手段，可以減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展。腎三聯(lián)已普遍應(yīng)用于臨床。
二、非奈利酮精準(zhǔn)阻斷非甾體類鹽皮質(zhì)素受體，目前廣泛用于糖尿病腎病，探索應(yīng)用于非糖尿病所致的慢性腎臟病、心功能不全、腹膜纖維化、Fabry病等， 有良好的降低蛋白尿的作用。而且，男性乳房異常發(fā)育和高鉀血癥等副作用的發(fā)生率比第一代鹽皮質(zhì)受體拮抗劑低。
三、在非奈利酮的使用上，總結(jié)為4點(diǎn):
1. 劑量的滴定使用，腎功能正常的成人（eGFR＞60）可從每天20mg 起始，eGFR 25-60 者從 10mg 起始，但需注意血鉀和腎功能。如果患者比較胖，處于高代謝狀態(tài)或腎小球三高狀態(tài)，每天20mg不一定夠。
2. 藥物的聯(lián)合使用，首先用RASi，再聯(lián)合SGLT2i，非奈利酮。
3. 優(yōu)先使用，血壓和腎小球?yàn)V過率正常或偏低的大量蛋白尿患者，循證醫(yī)學(xué)證明有療效的糖尿病腎病患者，早期心功能不全以及早期腎臟纖維化的病人，有腎臟炎癥和腎間質(zhì)纖維化早期病理生理基礎(chǔ)的患者。
4. 長期使用，如果沒有副作用，可以長期使用，但需定期復(fù)查肝腎功能和血鉀等電解質(zhì)，持續(xù)探索積累用藥經(jīng)驗(yàn)。
四、中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同治療，其效果優(yōu)于單一療法。根據(jù)不同病種、疾病的不同階段，決定中西醫(yī)結(jié)合治療的重點(diǎn)，是以中藥為主還是以西藥治療為主。血肌酐300～700umol/L，很多西藥不能用，中醫(yī)中藥可以起到非常重要的作用。倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合管理 CKD 與糖尿病腎病（DKD），中醫(yī)在扶正祛邪、減毒增效及緩解癥狀上有優(yōu)勢。 中西醫(yī)結(jié)合共同實(shí)現(xiàn)減輕癥狀、延緩疾病進(jìn)展的目標(biāo)。
會(huì)議最后，謝院生教授對本次會(huì)議的全體嘉賓、廣大聽眾、名醫(yī)在線的轉(zhuǎn)播團(tuán)隊(duì)和所有工作人員表示了感謝。至此，本期醫(yī)學(xué)月月談成功落下帷幕。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們下次再相聚！
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