2026年2月7日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會舉辦的《醫(yī)學(xué)月月談（第14期）——腎臟疾病前沿進展與精準(zhǔn)診療》于線下（南寧）線上同步舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會主席，廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院黎偉教授擔(dān)任大會執(zhí)行主席和主持人，廣西旅發(fā)集團廣西自貿(mào)區(qū)醫(yī)院梁穎苗書記代表舉辦地單位致辭，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院伍巧源教授、廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院文吉秋教授、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鐘建教授作為講課嘉賓，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院潘玲教授、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃雪霞教授、廣西旅發(fā)集團廣西自貿(mào)區(qū)醫(yī)院孫永勝教授、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院王潔教授、南寧市第一人民醫(yī)院廖兵教授、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院楊溢教授、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院周曉萍教授作為本次大會的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心以及一味書院對各位專家、各位同仁及各位朋友參加第14期“醫(yī)學(xué)月月談”的學(xué)術(shù)交流活動表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授回顧了“醫(yī)學(xué)月月談”的發(fā)展歷程。其前身“腎病月月壇”始于2022年，是疫情期間發(fā)起的線上學(xué)術(shù)交流活動，每月一期，聚焦腎臟病或系統(tǒng)性疾病腎損害的診治，因內(nèi)容實用、形式靈活而廣受歡迎。隨著其他學(xué)科紛紛效仿舉辦“月月壇”，為促進更廣泛的跨學(xué)科交流，活動升級為“醫(yī)學(xué)月月談”。新平臺秉承“以臨床問題為導(dǎo)向，以解決臨床問題為目標(biāo)”的宗旨，采用線下線上結(jié)合的形式，每月舉辦1至2期，線下會場已相繼在北京、沈陽、上海、南京、武漢、福州、新疆等地成功舉辦了13期。
謝教授指出，“醫(yī)學(xué)月月談”的特色在于推動多維度結(jié)合，包括中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合、診斷與治療結(jié)合、內(nèi)科與外科結(jié)合，以此提升學(xué)術(shù)活動質(zhì)量。本期會議在南寧舉辦，是“醫(yī)學(xué)月月談”首次在醫(yī)院內(nèi)舉行，他特別感謝廣西自貿(mào)區(qū)醫(yī)院提供了優(yōu)質(zhì)的會議場地與后勤保障。
最后，謝教授隆重介紹了本期執(zhí)行主席——廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科、血液凈化部主任黎偉教授，稱贊其豐富的臨床經(jīng)驗，并相信在黎教授的主持及各位專家的支持下，本次會議必將取得豐碩成果。
致辭嘉賓梁穎苗書記
隨后，本次會議的東道主——廣西自貿(mào)區(qū)醫(yī)院黨委書記、董事長梁穎苗代表廣西旅游發(fā)展集團及醫(yī)院致歡迎辭。他對謝院生教授及各位專家的蒞臨表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝。
梁書記指出，“醫(yī)學(xué)月月談”作為一項以臨床需求為導(dǎo)向的高水平系列學(xué)術(shù)活動，為促進跨地域、跨學(xué)科的深度交流搭建了重要平臺。特別感謝謝院生教授作為我國腎臟病學(xué)領(lǐng)域的著名專家和該系列活動的倡導(dǎo)者、組織者，為活動的頂層設(shè)計、學(xué)術(shù)引領(lǐng)與全國推廣付出的巨大努力。
梁書記介紹，廣西旅游發(fā)展集團緊緊圍繞“文旅、康養(yǎng)、城建”三大主業(yè)，形成了各板塊協(xié)同并進、融合發(fā)展的良好格局。作為集團布局“醫(yī)、康、養(yǎng)、健、治、學(xué)”六位一體康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)集群的重要載體，廣西自貿(mào)區(qū)醫(yī)院一期已開放床位800張，正著力打造若干重點專科，旨在建設(shè)成為現(xiàn)代化的三級甲等綜合性醫(yī)院及高校附屬醫(yī)院。
他強調(diào)，醫(yī)學(xué)的進步離不開學(xué)術(shù)交流與思想碰撞，醫(yī)院的發(fā)展離不開人才薈萃與智慧共創(chuàng)。本期會議以“腎臟疾病前沿進展與精準(zhǔn)診療”為主題，恰逢其時。他堅信，在各位專家的指導(dǎo)下，本次“醫(yī)學(xué)月月談”必將取得豐碩成果，為推動腎臟病學(xué)發(fā)展、提升區(qū)域診療水平貢獻新的智慧與力量。
致辭嘉賓黎偉教授
在謝院生教授和梁穎苗書記致辭后，大會執(zhí)行主席黎偉教授主持學(xué)術(shù)環(huán)節(jié)并致辭。他再次感謝謝教授及學(xué)會的信任，以及廣西自貿(mào)區(qū)醫(yī)院的鼎力支持，并歡迎各位專家同道在歲末年初的繁忙時節(jié)撥冗與會。
黎教授表示，“醫(yī)學(xué)月月談”已從一個專科線上論壇發(fā)展為全國性的品牌學(xué)術(shù)活動。他指出，腎內(nèi)科疾病如IgA腎病、膜性腎病等在診斷與治療上仍存在諸多臨床難點，一切技術(shù)進步的根本價值在于能否切實轉(zhuǎn)化為解決臨床問題、改善患者預(yù)后的能力。
他表示，本次會議旨在搭建務(wù)實高效的交流平臺，特邀多位深耕領(lǐng)域的實戰(zhàn)派專家，分享最新進展與臨床經(jīng)驗。他希望會議不僅是知識的更新，更能成為連接前沿理論與臨床實踐的橋梁，為與會同仁提供切實可用的新思路與新工具。
隨后，黎偉教授宣布學(xué)術(shù)講座環(huán)節(jié)正式開始。
演講嘉賓伍巧源教授
講題：IgA腎病診治新進展
IgA腎病已進入精準(zhǔn)-聯(lián)合-終身管理的新階段
伍巧源教授為大會帶來了IgA腎病診治新進展的精彩主題報告。伍教授指出IgA腎病（IgAN）是系膜區(qū)以IgA沉積為特征的腎小球腎炎，目前缺乏被廣泛證實的可用于診斷的血清和/或尿液生物標(biāo)志物，診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍然依賴于腎臟病理。IgA腎病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的地域差異，從西到東大致呈現(xiàn)“西低東高”的趨勢，以東亞地區(qū)發(fā)病率最高，我國IgAN占原發(fā)性腎小球疾病的36.6%～54.3%。IgA腎病臨床表現(xiàn)及病理改變具有顯著的多樣性和異質(zhì)性。IgAN進展為腎衰竭的危險因素包括蛋白尿、高血壓、腎小球濾過率降低和腎活檢時的MEST-C病理評分等。
所有疑似 IgA腎病且尿蛋白 ≥ 0.5 g/d的成年患者均應(yīng)考慮腎活檢，病理提示系膜區(qū)以IgA沉積為主的患者應(yīng)注意排除繼發(fā)性IgA腎病。IgA腎病的初步評估和管理可參考中國成人 IgA 腎病及 IgA 血管炎腎炎臨床實踐指南（2025）(見下圖)。
2025 KDIGO新版指南將蛋白尿靶目標(biāo)下調(diào)至<0.5 g/d，理想值<0.3 g/d。指南提出雙軌并行治療策略，對大多數(shù)進展性患者需要同時給予“支持治療基礎(chǔ)上啟動抗炎及對因治療”。IgA腎病發(fā)病機制以四重打擊學(xué)說為核心，圍繞四重打擊學(xué)說的抗免疫抗炎治療理念及新藥研發(fā)有了極大突破！除糖皮質(zhì)激素外，靶向腸道黏膜B細胞的布地奈德腸溶膠囊、靶向B細胞的泰它西普、斯貝利單抗等以及靶向補體系統(tǒng)的伊普可泮等藥物展現(xiàn)出了優(yōu)異的降蛋白、穩(wěn)定腎功能效果。針對慢性腎病進展的支持治療，在RAS 抑制劑、SGLT2i 及MRA等藥物之外，阿曲生坦和司帕生坦等內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERA）也展現(xiàn)了良好的降蛋白、延緩腎功能進展的效果。
最后，伍教授強調(diào)IgA腎病治療已形成 “抗炎抗免疫降低特異性損傷 + 延緩CKD進展” 的核心共識，隨著新靶點藥物上市，疾病管理正從經(jīng)驗激素時代邁入精準(zhǔn)、聯(lián)合、終身管理的新階段。
演講嘉賓文吉秋教授
講題：移植腎腎小球疾病免疫學(xué)發(fā)病機制及治療策略
移植腎腎小球疾病與原發(fā)病類型及其免疫病機密切相關(guān)
文吉秋教授系統(tǒng)闡述了移植腎腎小球疾病的診斷分類、免疫學(xué)發(fā)病機制及前沿治療策略，為腎移植領(lǐng)域提供了重要的臨床指導(dǎo)。文教授首先明確了移植腎腎小球疾病的三種類型：復(fù)發(fā)性、新發(fā)及供腎帶入性腎小球疾病，并提出了基于自體腎活檢、供腎活檢與移植腎活檢的"診斷三要素"鑒別體系。研究表明，移植腎復(fù)發(fā)腎小球疾病對移植腎長期存活具有顯著負面影響，不同原發(fā)病類型的腎小球腎炎復(fù)發(fā)率及預(yù)后存在明顯差異。
在移植腎IgAN方面，文教授詳細闡述了"四步曲"發(fā)病機制：Gd-IgA1產(chǎn)生、免疫復(fù)合物沉積、補體活化及系膜細胞增殖。針對該通路，BLyS/APRIL雙靶點抑制劑及補體旁路途徑抑制劑等新型藥物顯示出顯著療效。針對移植腎局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）復(fù)發(fā)，文教授團隊揭示了抗Nephrin抗體在足細胞損傷中的關(guān)鍵作用，提出ACTH聯(lián)合利妥昔單抗的治療策略，并指出阿巴昔普對B7-1陽性患者具有潛在價值。在膜性腎病領(lǐng)域，文教授區(qū)分了復(fù)發(fā)性與新發(fā)膜性腎病的免疫學(xué)特征：前者與抗PLA2R抗體相關(guān)，后者則與針對足細胞的同種異體免疫反應(yīng)相關(guān)。利妥昔單抗對復(fù)發(fā)性膜性腎病敏感性良好。文教授還系統(tǒng)介紹了C3腎小球病、增生性腎小球腎炎伴單克隆免疫球蛋白沉積（PGNMID）及血栓性微血管病（TMA）的補體介導(dǎo)機制，強調(diào)依庫珠單抗、伊普可泮等補體抑制劑及達雷妥尤單抗等抗CD38單抗的精準(zhǔn)治療價值。
最后，文教授指出移植腎腎小球疾病的診療已進入分子機制指導(dǎo)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代。未來研究應(yīng)進一步探索基于細胞克隆導(dǎo)向的個體化治療方案，深化對補體系統(tǒng)調(diào)控及足細胞免疫損傷機制的認識，以期改善移植腎長期預(yù)后，提升腎移植受者的生存質(zhì)量。
演講嘉賓鐘建教授
講題：ASN 2025 前沿速遞：生物標(biāo)志物驅(qū)動腎小球疾病的精準(zhǔn)預(yù)后&治療決策
生物標(biāo)志物等疾病個體化風(fēng)險因素是優(yōu)化治療決策的重要因素
鐘建教授的報告系統(tǒng)呈現(xiàn)了2025年美國腎臟病學(xué)會（ASN）年會中關(guān)于生物標(biāo)志物驅(qū)動腎小球疾病精準(zhǔn)診療的最新研究進展。報告者基于多項大規(guī)模臨床研究及機制探索，從疾病譜演變、發(fā)病機制深化及精準(zhǔn)治療策略維度，全面闡述了該領(lǐng)域的前沿動態(tài)。
鐘教授指出原發(fā)性腎小球腎炎（pGN）仍是中國腎活檢主要類型，IgAN和膜性腎病（MN）是最常見類型；狼瘡腎炎、糖尿病腎病、AAV等繼發(fā)性腎小球腎炎（sGN）呈顯著上升趨勢。在發(fā)病機制研究領(lǐng)域，鐘教授深入剖析了補體系統(tǒng)異常激活與T細胞免疫失調(diào)的核心作用。研究表明補體因子D水平與IgA腎病、C3腎小球病及特發(fā)性膜性腎病患者的腎功能指標(biāo)呈顯著負相關(guān)，可作為腎功能評估的新型生物標(biāo)志物及潛在治療靶點。此外，研究證實特發(fā)性膜性腎病患者存在顯著的細胞毒性T細胞失衡，表現(xiàn)為CD8?效應(yīng)記憶T細胞擴張、調(diào)節(jié)性T細胞比例降低，以及TNF-α、NF-κB等促炎信號通路異常激活，為理解該病的自身免疫發(fā)病機制提供了創(chuàng)新性理論依據(jù)。針對PLA2R抗體陽性MN，多項研究證實利妥昔單抗（RTX）在維持腎功能、提高緩解率方面優(yōu)于CNIs?，且第3個月追加劑量可顯著改善藥物代謝動力學(xué)并提升完全緩解率。PLA2R表位擴散現(xiàn)象被證實可獨立預(yù)測治療應(yīng)答，而腎小球PLA2R與IgG亞型聯(lián)合評估可有效預(yù)測患者總生存期。對于復(fù)發(fā)難治性病例，RTX聯(lián)合低劑量環(huán)磷酰胺及短程糖皮質(zhì)激素方案展現(xiàn)出持久療效，復(fù)發(fā)患者再次應(yīng)用RTX仍可獲得緩解。此外，針對PLA2R陰性、THSD7A陽性及纖維性腎小球腎炎等特殊人群，鐘教授探討了個體化免疫抑制方案的應(yīng)用價值。
最后，鐘教授強調(diào)隨著新型靶向藥物的臨床探索，腎小球疾病診療正逐步邁入基于多維度生物標(biāo)志物的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代。期待未來研究進一步整合血清學(xué)、組織病理學(xué)及基因組學(xué)信息，構(gòu)建個體化風(fēng)險預(yù)測模型，優(yōu)化治療決策路徑，最終改善患者的長期腎臟生存預(yù)后。
【專家觀點薈萃】
潘玲教授 ：
IgA腎病（IgAN）經(jīng)典的發(fā)病機制是四重打擊，最新的觀點也提出了五重打擊學(xué)說。目前半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）的產(chǎn)生增加是較公認的IgAN的始動環(huán)節(jié)，是關(guān)鍵的致病因子。有研究表明，IgAN治療過程中，循環(huán)中的Gd-IgA1的改變比蛋白尿的下降可能會更早出現(xiàn)，而且在動物實驗中也發(fā)現(xiàn)IgAN老鼠的血Gd-IgA1較正常對照組也是明顯升高的，但該指標(biāo)是否能成為診治的監(jiān)測指標(biāo)，目前還沒有公認的說法。而且IgAN是一種異質(zhì)性大的疾病，對于不同臨床和病理表現(xiàn)的患者，之間還沒有找到一種最特異的標(biāo)志物進行診斷和治療指導(dǎo)。目前主張IgAN是分階段分層治療的，對于新發(fā)病需要誘導(dǎo)緩解的患者，還有高風(fēng)險進展的患者，Gd-IgA1等生物標(biāo)志物的測定還是有積極的臨床意義。此外，IgAN的治療常常是多靶點的綜合治療，主要針對兩方面：第一是抑制免疫抑制炎癥方面的治療，第二是控制慢性化進展方面的治療。當(dāng)針對抑制免疫抑制炎癥的靶點，尤其是在使用抑制源頭Gd-IgA1產(chǎn)生的藥物，Gd-IgA1的監(jiān)測可能也是有利于病情監(jiān)測和治療指導(dǎo)的。但針對慢性化進展的控制，往往使用RAASi、SGLT2i、MRA等藥物，此時可能單純參考Gd-IgA1的作用是受限的，臨床上蛋白尿和eGFR仍是該階段治療基石的參考指標(biāo)，也要結(jié)合血壓、腎臟病理等情況綜合考慮。對于生物標(biāo)志物和癥狀改善不符的患者，主要參考病人病情考量治療的有效性，不能過度依賴生物標(biāo)志物的變化，結(jié)合各方面情況綜合判斷為宜。
黃雪霞教授 ：
黃教授首先講述了管理的兩例非穿刺IgAN患者診療過程，強調(diào)了如果有生物標(biāo)志物檢測，對于此類患者是非常適合的。黃教授還強調(diào)了基因檢測即使在近親屬間有時候也是有必要的。對于療效不佳的患者，要重新評估患者用藥的依從性，重新分析患者病情，分析患者是否有禁忌、上次病理結(jié)果、是否有必要二次穿刺。還要考慮患者是否存在其他并發(fā)癥，如果患者當(dāng)下療效持續(xù)不佳，有必要重新評估給患者的用藥處理，關(guān)注患者是否有未被關(guān)注的疾病。膜性腎病中有部分是腫瘤患者，黃教授接診過三例5年以上才繼發(fā)的腫瘤患者，這時不同意腎活檢或情況不允許腎活檢的患者可以采用血清學(xué)檢測。建議膜性腎病患者每年做一次腫瘤的排查，這對于早期發(fā)現(xiàn)患者的繼發(fā)腫瘤很重要。部分MN患者經(jīng)過一段時間治療后，蛋白尿進入瓶頸持續(xù)不降低的時候，可以稍晚增加藥物劑量，如果經(jīng)濟允許推薦使用生物制劑。此外，中西藥辨證論治的結(jié)合治療對于難治性蛋白尿也是有一定療效的，尤其是伴有水腫、高血壓的患者。久病患者脾腎之氣受損，采用健脾補腎加上補血化瘀，可以起到促進微循環(huán)的作用。
孫永勝教授 ：
孫教授結(jié)合自身曾遇到尿毒癥不能腎移植的患者，表示對今天的主題內(nèi)容頗有感觸。既往確有患者腎移植術(shù)后很快出現(xiàn)腎臟壞死的情況，早前診療技術(shù)并未對此方面進行規(guī)范。今天的講題明確了對于腎移植的患者在移植前應(yīng)納入病因分析，以明確是否適合移植以及移植時機的選擇，如進行抗PLA2R抗體的檢測，對于移植后的患者亦應(yīng)該監(jiān)測抗PLA2R抗體等的水平，必要時進行腎活檢，以盡可能的保障患者腎移植的成功。
王潔教授 ：
王教授指出精準(zhǔn)治療在診療中的越來越重要，腎病的治療也是日新月異，這也常造成藥物選擇困難，比如MN或IgAN何時選擇經(jīng)典的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑亦或是新興的生物制劑及補體抑制劑，這些都需要綜合考量。其次，藥物有效性評估在整個治療過程中也非常重要，這就需要能及早識別療效的監(jiān)測指標(biāo)的應(yīng)用，如抗PLA2R抗體可以在蛋白尿還沒變化前就可表現(xiàn)出治療的有效性。臨床醫(yī)師任重而道遠，除了血尿常規(guī)檢測外，也在探究更多高性價比的有效監(jiān)測項目。
廖兵教授 ：
廖教授指出基于多種原因，臨床確實有很多病人是不做腎穿刺的。廖教授通過三個病例闡述了透析半年后的患者常有嚴(yán)重的貧血，后期需進行補水治療，因為收益不明顯，導(dǎo)致患者不配合也是常有的事情。心血管科、呼吸科等科室轉(zhuǎn)診至處置室的患者經(jīng)常已經(jīng)到了很糟糕的地步，處置手段也很少。像這類患者，如果早期能夠增加一些像膜性腎病的靶抗原檢測，也是一個非常好的手段，也為后期治療給出可選擇的方案。隨后，廖教授提出了自己的疑惑，IgA腎病治療期間，進行規(guī)范支持治療下，尿蛋白定量還在0.5g左右，加用強化治療的風(fēng)險和收益，如何評估。
楊溢教授 ：
楊教授從醫(yī)學(xué)檢驗科工作人員角度出發(fā)，回復(fù)了IgAN治療中 Gd-IgA1等生物指標(biāo)，為什么目前暫時無法在普通實驗室開展的原因。第一個就是檢測標(biāo)準(zhǔn)化與可及性，目前這些指標(biāo)尚處于大型研究中心和實驗室中，缺乏全球統(tǒng)一性的檢測方法，缺少質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以及參考范圍。其次，成本和效益比，這些標(biāo)志物監(jiān)測，每個月或者每三個月檢測一次，成本可能就會較血尿常規(guī)、尿蛋白與肌酐比等指標(biāo)要更昂貴。還有臨床指南的滯后性，這是個很關(guān)鍵的點。因為國際指南，尚未將其納入到常規(guī)監(jiān)測推薦，故臨床實踐改變就需要更高級別的循證醫(yī)學(xué)支撐。現(xiàn)階段建議有條件的醫(yī)學(xué)生或者大學(xué)醫(yī)院進行相關(guān)研究，比如將其作為傳統(tǒng)指標(biāo)補充。作為檢驗科也期望能為臨床發(fā)現(xiàn)更有意義或特異性更高的標(biāo)志物，然后實現(xiàn)科研轉(zhuǎn)化。
周曉萍教授 ：
周教授針對生物標(biāo)志物新項目的阻力進行了探討。周教授指出對于沒有國際標(biāo)準(zhǔn)的項目，僅遵照廠家標(biāo)準(zhǔn)，確實存在結(jié)果難以統(tǒng)一，相互之間難以印證的問題。但腎活檢是有創(chuàng)的，部分患者較難接受，通過檢測體液中的生物標(biāo)志物，間接反映患者腎臟疾病，可滿足這部分患者的臨床需求。隨后，周教授講述了一例患者抗PLA2R抗體水平與蛋白尿變化趨勢不符，但在多家醫(yī)療機構(gòu)復(fù)測結(jié)果一致的案例，對于這種特殊案例的解釋，還需要更多研究，同理，可以間接反映出Gd-IgA1成為有監(jiān)測價值的生物標(biāo)志物的問題和難點，當(dāng)體液生物標(biāo)志物與患者癥狀不符時應(yīng)如何解讀，對臨床的下一步檢查有無合理建議，都需要更多的證據(jù)支持。
【專家討論】
Q1：IgAN治療的目標(biāo)是怎樣的？
謝院生教授：關(guān)于尿蛋白對預(yù)后的影響，IgAN除了小部分合并腎病綜合征患者，尤其是尿蛋白＞6g/24h的患者，這些患者有一部分是MCD合并無意義的IgA沉積，可按照MCD進行診療。但絕大多數(shù)IgAN，特別是合并明顯血尿者，其尿蛋白的嚴(yán)重程度與預(yù)后密切相關(guān)，尿蛋白越多預(yù)后越差，故應(yīng)盡可能把尿蛋白降下來。
臨床治療的總體目的：病人的生命是第一重要的，第二才是病人的器官功能，第三才是生物學(xué)指標(biāo)（血肌酐、尿蛋白等）。即在保證病人生命的情況下，提高其生活質(zhì)量，減少器官衰竭風(fēng)險，然后盡可能使生物學(xué)標(biāo)志物正常化。
Q2：尿蛋白強化治療的意義和風(fēng)險是怎樣的？尿蛋白有必要低至0.3g/24h以內(nèi)嗎？
謝院生教授：過去我們說IgAN尿蛋白降到0.5g/24h以內(nèi)就可以了，現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)證明0.3g/24h以內(nèi)比0.5g/24h更好。由于免疫抑制治療是有副作用的，拋開費用問題，僅從療效和副作用的角度比較，尿蛋白已達到0.5g/24h以內(nèi)，再過度使用免疫抑制治療，其降低尿蛋白的風(fēng)險可能大于它的價值。這時若尿蛋白達不到0.3g/24h，降至0.5g/24h以下也可以。如果用非免疫治療患者尿蛋白仍在1g/24h以上、腎功能還好或是患者疾病進展很快，此時強化免疫抑制治療是必要的。
最后，謝院生教授對本次論壇進行了總結(jié)。謝教授指出今天針對IgAN、MN和腎移植以后腎炎三方面進行了深入的溝通與探討。
（一）IgA腎病（IgAN），它是病理診斷名詞，腎活檢是診斷IgAN的金標(biāo)準(zhǔn)。
① 目前尚無生物標(biāo)志物可用于IgAN的明確診斷，包括熱度較高的Gd-IgA1。
② IgAN病理的復(fù)雜性和臨床表現(xiàn)的多樣性以及對治療反應(yīng)的不一致，三方面具有很強的異質(zhì)性。不同的IgAN可能存在臨床表現(xiàn)不一樣，病理表現(xiàn)不一樣，治療反應(yīng)也不一樣，所以預(yù)后也不完全一樣。
③ IgAN最初被描述是一個預(yù)后良好的疾病，現(xiàn)在認為它預(yù)后不太好。每十年約有20%的患者，會得尿毒癥。如果患者基礎(chǔ)腎功能差、血壓高、尿蛋白多者，可能更快進入尿毒癥，尤其是病理有較多腎小球硬化和/或新月體形成、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化的患者。
④ IgAN發(fā)病機制，目前比較趨向于四重打擊學(xué)說，Gd-IgA1在IgAN的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。IgA腎病患者外周末端回腸源性IgA+β7+漿細胞/漿母細胞顯著增多，是Gd-IgA1的重要來源，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)！Gd-IgA1雖然很重要，但檢測較困難，故目前臨床尚未常規(guī)檢測該項目。
⑤ IgAN的治療方面，已形成 “早期的免疫調(diào)節(jié)和抗炎針對免疫異常和炎癥 + 中后期延緩CKD進展” 的共識。除普通的口服或靜脈用的糖皮質(zhì)激素和嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑外，靶向腸道黏膜B細胞的布地奈德腸溶膠囊、靶向B細胞的泰它西普、斯貝利單抗等以及靶向補體系統(tǒng)的伊普可泮等藥物展現(xiàn)出了優(yōu)異的降蛋白、穩(wěn)定腎功能效果。針對慢性腎臟病進展的支持治療，除RAS 抑制劑、SGLT2i 及MRA等藥物之外，阿曲生坦和司帕生坦等內(nèi)皮素受體拮抗劑也展現(xiàn)了良好的降蛋白、延緩腎功能進展的效果。謝教授團隊曾在《中華腎病研究電子雜志》和人民日報健康客戶端發(fā)表過“IgA腎病的十種治療措施”，可供進一步閱讀。
⑥ IgAN治療的目標(biāo)，尿蛋白能降低至0.3g/24h以內(nèi)最好，若達不到，降至0.5g/24h以內(nèi)亦可。若超過0.5g/24h，則需要進行治療。
（二）移植腎腎小球疾病：移植腎出現(xiàn)腎臟損害時，可能出現(xiàn)腎功能障礙。
① 主要從以下幾方面考慮：
第一，是否發(fā)生了排異反應(yīng)，包括早期排異反應(yīng)和后期排異反應(yīng)，最主要的表現(xiàn)為炎細胞浸潤，不管是T細胞介導(dǎo)的還是抗體介導(dǎo)的；
第二，是否存在病毒感染；
第三，是否是藥物引起，如環(huán)孢素和他克莫司長期過量使用；
第四，移植腎是否發(fā)生了腎炎，包括原有基礎(chǔ)腎病的復(fù)發(fā)，新發(fā)腎小球疾病以及供腎帶入腎小球疾病。
② 移植腎FSGS，是針對移植腎足細胞的免疫反應(yīng)，血清抗Nephrin抗體是重要發(fā)現(xiàn)。大約2/3的微小病變和1/3的FSGS，血清抗Nephrin抗體為陽性，如果抗體強陽性，F(xiàn)SGS的發(fā)病風(fēng)險明顯增加；若患者為FSGS且該抗體陽性，則血漿置換很有必要。
③ 移植腎復(fù)發(fā)膜性腎病，典型的復(fù)發(fā)在腎移植術(shù)后1年內(nèi)和術(shù)后第5年，大部分與抗PLA2R抗體陽性有關(guān)，因此，對于腎移植的病人，要盡可能明確其原發(fā)病的病因，以預(yù)防因原發(fā)病因所導(dǎo)致的不良結(jié)果。
④ 移植腎膜增生性腎小球腎炎（MPGN），包括Ig介導(dǎo)的、C3腎小球病以及非免疫相關(guān)的三大類。其中與補體異常活化有關(guān)的MPGN，補體抑制劑的使用將提升救治成功率。
（三）膜性腎病：目前發(fā)現(xiàn)的膜性腎病相關(guān)抗體有十余種。血清學(xué)抗PLA2R抗體的檢測可以使60%~70%的膜性腎病患者得以明確診斷，且避免了患者的腎活檢。現(xiàn)在膜性腎病的診斷應(yīng)該為XXXX抗原相關(guān)的膜性腎病，除了PLA2R之外，還有THSD7A、NELL-1等十多種靶抗原，根據(jù)靶抗原的陽性率的情況，建議MN的血清學(xué)panel設(shè)置為除了PLA2R之外的所有靶抗原進行打包，檢測策略為對于疑似MN的患者先進行PLA2R篩查，這可以解決2/3患者的問題，對于另外1/3的PLA2R陰性患者可以使用打包的靶抗原進行篩查，以明確患者是哪種抗原相關(guān)的膜性腎病，為后續(xù)診療提供依據(jù)。因為不同抗體陽性，它的臨床意義和價值是不同的，不能局限于診斷為膜性腎病即可，需要搞清楚什么原因引起的MN或者是什么抗原相關(guān)性的MN。
（四）改良利妥昔單抗的使用：KDIGO指南推薦RTX作為特發(fā)性膜性腎病的一線治療方案。然而，蛋白尿及抗藥抗體對RTX的快速清除作用可能導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)劑量RTX的療效不足。改良后的RTX使用方法（分別在1d、15d、30d、90d靜脈使用375mg/m2）效果更佳，RTX能更好地維持eGFR，保護腎功能。追加RTX可進一步提高完全緩解率。RTX在高滴度PLA2R抗體患者中的療效優(yōu)于他克莫司。RTX聯(lián)合用藥方案療效持久。
總結(jié)過后，謝教授對所有與會的講者、點評討論嘉賓、聽眾及前臺幕后的工作人員表示誠摯的感謝，感謝講者及點評嘉賓的無私分享，感謝工作人員的辛苦付出，感謝廣大聽眾的支持與厚愛。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們下次再相聚！
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